VASCOLARE

L’aneurisma cerebrale è una dilatazione “a palloncino” di un’arteria cerebrale; è generalmente situata su una biforcazione vasale, e più raramente su una triforcazione. La sua rottura implica una situazione clinica molto grave, con una percentuale di decessi che sfiora il 30% e con una significativa percentuale di invalidità residua; la rottura dell’aneurisma comporta inoltre una situazione instabile, con elevato rischio di nuova emorragia e necessità di trattamento nei primi giorni dall’emorragia. In assenza di rottura, un aneurisma cerebrale è raramente sintomatico; la diagnosi viene generalmente posta sulla risonanza magnetica , ma deve poi essere perfezionata sull’angiografia o sull’angio-TAC cerebrale. Il rischio di emorragia - per i portatori di aneurisma cerebrale intatto - è intorno all’ 1%- 2% all’anno, con frequenza maggiore in casi particolari (e minore per dimensioni molto ridotte dell’aneurisma).

Le modalità attuali di esclusione dal circolo sono quella tradizionale microchirurgica e quella (alternativa) endovascolare: nel primo caso l’aneurisma viene escluso con posizionamento di una o più clip (ossia di un “fermaglio” di lega metallica) sulla base dell’aneurisma; nel secondo caso l’aneurisma viene escluso dal suo interno – senza intervento chirurgico – con posizionamento di spirali in platino, fino ad ottenere la trombizzazione completa del lume vascolare. Per alcune sedi di aneurisma è più indicato il trattamento chirurgico, per altre quello endovascolare. Recentemente sono stati introdotti nuovi presidi endovascolari (stent, flow-diverter) che mirano ad escludere l’aneurisma modificando/deviando il flusso a monte e in prossimità dell’aneurisma. Solo Centri di cura molto specializzati propongono – a Verona da più di 20 anni - entrambe le modalità terapeutiche (chirurgica ed endovascolare). Inoltre il Centro di Verona propone una metodica chirurgica innovativa, basata sulla flussimetria e sul monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio, mirante all’abbassamento del rischio chirurgico; La possibilità di utilizzare entrambi questi metodi (flussimetria e monitoraggio) è soprattutto apprezzata nei casi più complessi, dove le dimensioni dell’aneurisma sono ragguardevoli e la modalità di clippaggio particolarmente impegnativa.

La malformazione artero-venosa (MAV) cerebrale è cosituita da un gomitolo vasale (il nidus), alimentato da varie arterie e drenato da alcune vene, spesso allargate. La presenza di malformazione artero-venosa (MAV) cerebrale è più frequentemente rivelata da crisi epilettiche o da un’emorragia cerebrale; la diagnosi viene generalmente posta sulla risonanza magnetica e viene poi perfezionata sull’angiografia. Il rischio principale per i portatori di MAV è la sua rottura, con conseguente emorragia (generalmente nel parenchima cerebrale), che si ritiene si verifichi in circa il 2% dei casi all’anno, ma con frequenza maggiore se vi è già stata una prima emorragia o se vi sono alcune caratteristiche anatomiche “a rischio”.

Le modalità terapeutiche attuali variano a seconda del volume della MAV e della sua sede:
per MAV medio-piccole è indicato il trattamento microchirurgico o (alternativamente) la radiochirurgia stereotassica, specie se la sede è profonda o ha funzioni neurologiche ben precise (ossia se è “eloquente”);
per le MAV grandi è indicata una prima fase di embolizzazione parziale (eventualmente ripetuta più volte), seguita dal trattamento microchirurgico o radiochirurgico;
il trattamento rimane controverso per MAV molto estese, specie se in sede eloquente.

In tutti i pazienti con MAV in sede eloquente è comunque indicata – prima dell’intervento – una valutazione radiologica anche con trattografia. Per quanto detto, è essenziale che un paziente con MAV intracranica riceva un adeguato consiglio terapeutico e venga trattato in sedi – come quella di Verona – che dispongono delle tre possibilità terapeutiche: chirurgia (condotta da un operatore di adeguata esperienza), embolizzazione e radiochirurgia stereotassica (a Verona con Gamma Knife).

La presenza di cavernoma è più spesso rivelata da crisi epilettiche; alcuni pazienti presentano emorragie intracraniche ripetute, generalmente non estese; non è infrequente la scoperta accidentale, in corso di accertamenti per altra sintomatologia. La diagnosi viene posta sulla risonanza magnetica, eventualmente implementata dalla trattografia preoperatoria nelle sedi eloquenti. Il rischio di emorragia è relativamente basso, verificandosi probabilmente nell’1% dei casi all’anno; l’emorragia è raramente devastante.

La modalità terapeutica d’elezione è il trattamento microchirurgico, aiutato dalla neuronavigazione e dal monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio in casi particolari; l’efficacia della radiochirurgia stereotassica è controversa; in alcuni casi non è indicato l’intervento. L’asportazione chirurgica – oltre ad impedire una futura emorragia – può risolvere l’epilessia in gran parte dei casi. Un discorso a parte va fatto per i cavernomi del tronco cerebrale, causa di importante invalidità neurologica e associati ad un rischio chirurgico molto elevato; il management ideale per questa patologia va soppesato attentamente nel singolo paziente, e il trattamento chirurgico va fatto da operatori molto competenti.

La fistola artero-venosa intracranica è una patologia non frequente ed associata ad una sintomatologia molto variabile, spesso del tutto benigna. In vari casi non è indicato alcun trattamento; nei casi tuttavia che presentano determinate caratteristiche anatomiche ed un decorso clinico “aggressivo” è indicato un trattamento, preferibilmente chirurgico od endovascolare secondo la sede della fistola. Solo Centri con particolare competenza in questa patologia rara garantiscono un adeguato management delle FAV intracraniche. Un discorso a parte va fatto per gli angiomi cirsoidi extracranici. Nelle lesioni di grosse dimensioni è indicata l’embolizzazione preoperatoria, seguita da un intervento chirurgico spesso in associazione con il chirurgo plastico, per garantire l’integrità della cute sovrastante l’angioma; lesioni di dimensioni più piccole possono essere trattate conservativamente e seguite nel tempo.